Henvisning for dentoalveolær kirurgi

Henvisende tandlæge

Navn (*)
Adresse (*)
Post nr. (*)
By (*)
Telefon
Fax
E-mail (*)

Husk min indtastning

Patientdata

Navn (*)
CPR nr. (*)
Adresse (*)
Post nr. (*)
By (*)
Telefon
Mobil
E-mail
Diagnose/kommentarer

Følgende behandling foreslås/ønskes:

Amotio
Rodspidsamputation / retrograd rodfyldning
Implantat
Implantatforberedende knoglegenopbygning

Henvisende tandlæge ønsker selv at lave suprastruktur og protetik
Ja
Nej

Anamnese
Blodfortyndende medicin:
Ja
Nej
Pencillinallergi:
Ja
Nej

Andet:


Røntgentoptagelse
Vedlagt
Ønskes retur
Sendt på e-mail

Indkaldelse (*)
Bedes indkaldt
Ringer selv
Har tid